望神志，以观病色

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上一次概述了如何通过望神志，判断病情的轻重缓急。今天来具体谈谈何为“神志”。

回顾上次的分享；

广义之神：是指整个人体生命活动的外在表现。

狭义之神：神志，相当于现代心理学中所说的认知、情感、意志、意识等精神活动，简称知、情、意。

具体来说——

认知活动包括：感觉、知觉、思维、注意、记忆等。

情感活动，是指人们在感知事物时，出现的喜、怒、哀、乐等情绪体验和相应的表情。

意，包括意识和意志

意识状态：是指人们对客观环境的认识，以及对自身主观的认识。

意志活动：是指为达到既定目的而采取的制约和执行计划、克服困难、完成任务的行动。

神志，包括神与志两个方面，中医学从形神一体、整体观念出发，把神志活动和脏腑紧密联系在一起。《内经》中把神分成五个方面，分属于五脏，因此有五脏神，五脏藏神之说。

神、魂、魄、意、志，基本上是指认知、思维、意志等过程，属于“神志”当中“神”的部分；而情感活动的部分，主要在七情当中，也就是属于“神志”当中“志”的部分。

下面就介绍神、魂、魄、意，志对应的五脏藏神之说。

①心藏神：此时所说的神包括人的精神、意识、思维活动。记载于《素问》宣明五气篇、《灵枢》本神篇等均有这方面的记载。

如果把神、魂、魄、意、志并列而言，此时的神就不是指总统精神、意识、思维活动的神了。即心所藏之神为狭义之神当中的一个狭义之神。

《灵枢本神》云：所以任物者谓之心，心有所忆谓之意。

任物者，是指接触事物，感知事物，即感觉和知觉。心有所忆谓之意中的忆，是指分辨事物的识记和记忆；意，一是指注意，是所有认识事物的开端，二是指意念。

即把感知过程、记忆过程和意念产生思维过程归属于心。

心主任物、记忆、注意而有产生意念之功，而这些又是人体思维、意志、情感等活动的基础与前提，故心的功能已渗透于其他“四神”之中，作为其基础与前提，故五脏并列而言，心仅言神而不言其具体，应该说这是言“心主神”的原因。

另外，心属火，火主变化、活动。而神的一大特性就是事物玄妙而神奇，变化而莫测，故后世称“神乃火气之精”，而将神这一名称归于火、归于心。

“五神”中心所主神的含义，相当于现代心理学当中的“认知活动”。

②魂，属木，属肝；③魄，属金，属肺。

魂、魄：《灵枢本神》“随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄”。魄是与生俱来且以形体为基础的，魂则是建立在神气活动基础上的，是逐步发展完善的，是活跃的。

一般认为，与生俱来的，本能性的，较低级的，偏于抑郁的，被动的为魄。后天发展而成的、较高级的、偏于兴奋的、主动的为魂，类似于今人所说的思维、想象、评价、决断和情感、意志等心理活动。

就日常生活中“魂不守舍”的现象而言，魂又有“注意”之性质。

就心神、魂、魄三者而言，当理解为心神支配魂，魂激发魄。

《内经》“肝藏魂”，“肺藏魄”。

木行为春，主动、主生机、兴奋；金行为秋，主静、主禁制、肃杀，故将之分属木与金、肝与肺。

将魂与人之睡眠联系：魂安藏则寐，魂不藏则失眠或出现多梦、梦游等。

《内经》既言“④脾藏意”，又言“脾在志为思”，故有人认为意的另一层意思是思考、思虑。《难经》中有提到，脾藏意与智，智是指智力。而《素问》刺法论中提到，脾为谏议之官，即规劝。

意：一指注意，表现为对一定事物的指向和集中，是进行思维活动的开端。二指记忆与意念的产生。三指测度。

脾属土，土有养育培育万物之用，意之用恰与土有相似的内涵。意之所存谓之志，因思而远慕谓之虑。因虑而处物谓之智。所以在整个思维环节当中，思考测度，是一个关键的环节。这一点恰与脾土居于五行方位中央，居于长夏，为时序的中央；也类似脾土在中焦，起斡旋的作用。

志，有广义、狭义之不同，

广义之志，是情志活动的总括。

狭义之志，是指有着明确目标的意向性心理过程，相当于现代心理学所说的动机与意志。

⑤志，为肾所主，属水；志为意志，既定的目标，为思维形成的最后阶段，类似于水的潜伏作用。

因此，《内经》将神划分为神、魂、魄、意、志五神，将其分属给心、肝、肺、脾、肾五脏，此为五脏藏神。

五志与五脏的关系

七情当中，以“五志”为代表，分别对应五脏。心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。五脏虽各有志，但也主导于心。

故《类经·疾病类》云：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应。”另外七情中的悲与忧为一类，同属于肺；惊，一种观点认为，是突然受外界惊吓，是不自觉的情况下受伤，被认为属于是一种风象，隶属于肝；另一种观点认为，惊常导致恐，惊恐常连缀，故又可以和肾结合。但以《内经》为根据，惊更侧重于属肝。

人的神志活动与五脏均有关系，其中“心”为主导。

观察神志活动，可以了解以心为核心的五脏功能的盛衰，对于神气（广义之神）状态的判断具有重要意义。对于神志活动的了解，不仅要通过望诊观察，还需同时结合闻诊、问诊的方法，才能全面掌握。

望神志（狭义之神）的要点

意识（神识）：观察患者的意识是否清楚，有无自知力。

思维：观察患者的思维是否清晰，应答是否合理，反应是否灵敏。

语言：观察患者语言表达的内容是否清晰、合理，声音是否洪亮。

记忆：观察患者对事物的近、远期记忆是否正常。

情绪：观察患者在感知外界事物时的情绪反应和表现是否正常。

行为：观察患者的行为举止是否自然、合理。

望神志时，应特别注意对眼神和表情的观察。经常说：眼睛是心灵的窗户，《内经》中也提到过，五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。故眼睛与五脏六腑的关系非常密切。曾经就与大家分享过，眼目的五轮学说。望眼神：观察眼球的转动是否灵活，目光是否明亮。

望表情：观察患者面部的表情是否自然。

总结：

对神志的观察，应在望诊的基础上，结合闻诊、问诊，以意识、思维、语言、记忆、情绪、行为为要点，以眼神和表情为重点。

正常神志功能的表现：

意识清楚，有自知力；目光明亮，运动灵活；表情自然，思维有序；反应灵敏，记忆力佳；语言清晰，应答正确；情绪正常，举止自然。

一个人的表现如果在以上几个方面发生异常，就可能神志发生改变，患有相关神志方面的疾病，要同时结合病人其他的表现，来判断其寒热虚实等病机。